“Las desigualdades sociales son el principal problema de salud pública al que nos enfrentamos”

El médico epidemiólogo Santiago Esnaola ha afirmado que “el lugar y el contexto en el que nacemos determina nuestra esperanza de vida”. Así ha comenzado hoy la sesión de los Cursos de Verano de la UPV/EHU llamada “Salud comunitaria. El código postal es más importante que el código genético”. Según el epidemiólogo, “la esperanza de vida ha mejorado de una forma espectacular en los últimos 40 años”, pero todavía “seguimos viendo claras diferencias entre las clases sociales”. Esnaola ha puesto el ejemplo de la diferencia en la media de esperanza de vida entre un barrio pobre y otro rico de Glasgow (Escocia). “La diferencia es abismal. En el barrio pobre la esperanza es de 54 años y en el rico de 82. Es decir, los habitantes del barrio rico tienen casi 30 años más de vida que en el barrio pobre”. “A medida que bajamos en la escala social, la salud empeora de forma sistemática”

No obstante, existen más factores que determinan nuestra longevidad, por ejemplo, el nivel de estudios o el género. “La esperanza de vida crece notablemente a medida que aumenta el nivel de estudios”. Según ha explicado, del 2001 al 2006 los hombres alcanzaron 7,6 años más de vida, frente a los 5,8 años de las mujeres, habiendo “favoreciendo de manera notable” a aquellas personas con mayor nivel de estudios. “Si todas las personas que vivimos en la CAV tuviéramos la esperanza de vida de las personas con estudios universitarios, se pospondrían el 18% de las defunciones de las mujeres y el 20% de hombres, es decir, una quinta parte de los fallecimientos o, lo que es lo mismo, 10 defunciones diarias”.

Por lo tanto, ha declarado Esnaola, lo que se quiere recalcar es que “hay grupos sociales que desde el comienzo de su vida llevan una gran mochila que les impide alcanzar su máximo nivel de salud que va más allá de su código genético”. También ha añadido que estos impedimentos son “sistemáticos, socialmente evitables e injustos”. Este fenómeno, ha afirmado, sucede en todo el mundo con algunas excepciones: Noruega, Suecia y Finlandia. “En estos países se han llevado a cabo políticas para corregir el problema de la desigualdad de la salud desde una perspectiva más amplia en la que comprenden la importancia que tiene el gradiente que existe entre la población más rica y más pobre”.

Porque las desigualdades sociales afectan a todos: a ricos y a pobres. “La finalidad es corregir los determinantes que generan situaciones de desigualdad en la población”. El ponente ha categorizado estos determinantes entre los “estructurales” y los “intermedios”. “Los determinantes estructurales son dictados principalmente por la política y por  los actores económicos y sociales. Estos dos elementos determinan las políticas macroeconómicas, el mercado de trabajo y las políticas del Estado de Bienestar”. Esnaola ha continuado comentando que a este contexto socioeconómico y político se le suma los ejes de desigualdad que vienen dados por la clase social, el género, la edad, la etnia y el territorio fundamentalmente.

Además de los determinantes estructurales existen otros determinantes intermedios conformados por los recursos materiales de cada población como la vivienda y la situación material, el entorno residencial, los ingresos y la coyuntura económica, el trabajo doméstico y los cuidados y las condiciones de empleo y trabajo. “Estos dos grandes bloques de determinantes tienen más peso que la calidad de los servicios sanitarios. Por lo tanto, tenemos que darnos cuenta que los servicios de bienestar han de ser intersectoriales y que deben fomentar la participación social y ciudadana, yendo más allá de la propia medicina”.

En referencia a esto, Helena Aldasoro ha utilizado la metáfora del río de Irving Zola. “Desde el sistema sanitario estamos ocupados trabajando con las personas que se ahogan en el río, pero no tenemos tiempo para ir río arriba y analizar y ver qué ocurre ahí y por qué se ahoga la gente”. Según Helena, se trata de ir al origen del problema y de “no caer en el engaño de que los problemas se solucionan tomándose pastillas”.

Esnaola ha afirmado que para solucionar el problema se han de eliminar estos determinantes comenzando por aquellos estructurales que son “más difíciles de corregir”. “Desde la política se han de llevar a cabo acciones que aúnen las fuerzas de diferentes departamentos para que juntos tratemos de atender a todos los afectados”. Para ello, ha dicho, se han de tener en cuenta a “los más desfavorecidos”, se tiene que “reducir el gradiente” y se deben aplicar “políticas de universalidad proporcional”. Esto se debe a que existen grupos sociales que se ven “atrapados en una gran vulnerabilidad diferencial”. Eso les genera “consecuencias diferenciales” que acaban generando estratificaciones, y por ende, diferencias sociales. “Nuestra labor debe ser lograr romper ese círculo vicioso. La clave para lograr la salud para todos es situar a los últimos los primeros”.

Entre las recomendaciones hechas por Esnaola destacan algunas consideraciones generales como “consolidar el compromiso político para reducir las desigualdades en la salud”, “adoptar políticas fiscales y de gasto social que reduzcan las desigualdades de renta”, “fomentar la participación de la sociedad civil” o “ofrecer condiciones de empleo y de trabajo adecuadas”. Otras concretamente en la infancia como “proveer una educación de calidad desde primaria hasta la secundaria, reforzando el sistema de educación pública” o “ampliar la cobertura de escuelas infantiles para niños y niñas de 0 a 3 años”.

Políticas en salud de los gobiernos locales

A continuación, Elena Aldasoro ha expuesto algunos estudios en los que formó parte con Esnaola. Según ha explicado, las herramientas que han utilizado para medir el nivel de necesidad que tienen algunos grupos sociales han sido la estrategia de la “Evaluación de Impacto en Salud”, la más utilizada de todas; el “Análisis de la Lente de la Salud”, más ambiciosa que la anterior y que trata de hacer recomendaciones para eliminar los determinantes estructurales; y finalmente las guías, que pueden ser guías de urbanismo que plantean una arquitectura que facilite el acceso a diferentes espacios públicos (ambulatorios, parques, comercios, transporte público, etc.).

Como ejemplo del efecto que puede tener un informe de “Evaluación de Impacto en la Salud” la médico ha expuesto el caso del barrio Uretamendi de Bizkaia. Según ha explicado, los vecinos del barrio se quejaban de la gran cantidad de escaleras de la localidad, además de otros obstáculos que aislaban a los vecinos. “Nosotros hicimos un estudio cualitativo a través del cual hicimos recomendaciones de mejora para arreglar el mobiliario urbano como medio para lograr que los vecinos de Uretamendi tuviesen una mayor calidad de vida y mejor salud”.

Además de esto, Aldasoro ha explicado que “yendo un poco más arriba del río”, han propuesto un “Plan de Salud de Euskadi” al Gobierno Vasco donde desde el Departamento de Salud, recomiendan “aunar fuerzas de los distintos departamentos del Gobierno” para lograr eliminar el obstáculo de los determinantes estructurales e intermedios. “Hemos propuesto trabajar conjuntamente en este tema y desde la Lehendakaritza nos han dado una respuesta muy positiva”. En el Plan de Salud se incluyen cinco áreas: equidad y responsabilidad, personas con enfermedad, envejecimiento saludable, salud infantil y juvenil, y entornos y conductas saludables.

No obstante, Esnaola ha advertido que “el problema con este tipo de propuestas es que son muy frágiles en el sentido que dependen mucho de la legislatura”. Él ha puesto el ejemplo de Suecia, país donde “se hizo una labor muy exhaustiva para lograr ayudar a todos los afectados por la desigualdad de salud. Cuando cambió el Gobierno se cambió la metodología y actualmente no sabemos cómo es la actual política sueca”.